Glaucoma

Glaucoma primario de ángulo abierto

 

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es típicamente una neuropatía óptica crónica y de progresión lenta, con patrones característicos de daño del nervio óptico y pérdida del campo visual.

Numerosos factores afectan la susceptibilidad de una persona al GPAA, que es una enfermedad multifactorial. Estos factores incluyen la presión intraocular (PIO), la edad, la raza o etnia, el grosor corneal central, la miopía y los antecedentes familiares de glaucoma. Los factores que pueden contribuir a la susceptibilidad a la enfermedad incluyen la baja histéresis corneal, la baja presión de perfusión ocular, la baja presión del líquido cefalorraquídeo, las anomalías del metabolismo axonal o de las células ganglionares y los trastornos de la matriz extracelular de la lámina cribosa.

Características clínicas
El glaucoma primario de ángulo abierto suele tener un inicio insidioso, progresa lentamente y es indoloro. Suele ser bilateral (en los dos ojos), pero puede ser asimétrico. Los pacientes pueden ser asintomáticos hasta etapas avanzadas de la enfermedad, cuando la visión central se ve afectada. El GPAA se diagnostica principalmente basándose en los hallazgos de la evaluación del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas, así como en los resultados de la campimetría.

Factores de riesgo

Presión intraocular (PIO)
La PIO elevada es un factor de riesgo importante para el glaucoma, pero no es necesaria para el diagnóstico de GPAA. Cabe destacar que una gran fluctuación diurna de la PIO se ha identificado como un factor de riesgo independiente para la progresión del glaucoma.

Presión intraocular y grosor corneal central

El Grosor Corneal Central (GCC) afecta la medición de la PIO. Las córneas más gruesas resisten la deformación inherente a la mayoría de los métodos de tonometría, lo que resulta en una sobreestimación de la PIO. Por el contrario, la tonometría en ojos con córneas delgadas subestima la PIO. El GCC medio es menor en personas de ascendencia africana que en aquellas de ascendencia europea. Los intentos de ajustar las mediciones de la PIO para el efecto del GCC no han proporcionado un beneficio claro en términos de predecir la progresión del glaucoma.

Edad avanzada
La prevalencia del glaucoma aumenta drásticamente con la edad, especialmente entre las personas de raza negra, en quienes la prevalencia superó el 11 % entre las personas de 80 años o más.

 

Raza y etnicidad
Aunque la raza y la etnicidad son, en parte, constructos sociales, representan indicadores básicos de herencia genética, y muchos estudios han identificado la raza y la etnicidad (según se definen en los estudios) como un factor de riesgo para el glaucoma. También pueden servir como indicadores de determinantes sociales de la salud, como el acceso a la atención médica y el nivel socioeconómico. La prevalencia del GPAA en Estados Unidos es de 3 a 4 veces mayor en personas de ascendencia africana o hispana que en poblaciones principalmente de ascendencia europea. La ceguera por glaucoma es al menos 4 veces más común en personas de ascendencia negra que en personas de ascendencia blanca.

Antecedentes familiares
El mayor riesgo de glaucoma dentro de las familias probablemente sea genético, aunque la herencia mendeliana simple del glaucoma no es común.

Miopía
La concurrencia de GPAA y miopía puede complicar el diagnóstico y el tratamiento de diversas maneras. La evaluación de la cabeza del nervio óptico es particularmente difícil en ojos con miopía alta que presentan papilas inclinadas o estafilomas posteriores. Además, el error refractivo miópico puede causar una minimización óptica del nervio óptico, lo que dificulta aún más la evaluación precisa del nervio óptico. La degeneración o las anomalías retinianas relacionadas con la miopía pueden causar anomalías del campo visual que son difíciles de distinguir de las causadas por el glaucoma.

Además, los pacientes con miopía alta pueden tener dificultades para realizar pruebas del campo visual, lo que dificulta la interpretación de las anomalías del campo visual.
Asociación con enfermedades sistémicas

Hipertensión
Las personas más jóvenes con hipertensión arterial pueden tener una mejor perfusión del nervio óptico, pero a medida que envejecen, su hipertensión crónica puede tener efectos adversos en la microcirculación del nervio óptico, aumentando su susceptibilidad al daño glaucomatoso.

Presión de Perfusión Ocular baja (PPO)
Aunque el concepto de PPO simplifica excesivamente el flujo sanguíneo ocular real, varios factores, incluidos los mecanismos de autorregulación en la perfusión del sistema nervioso central, hacen que la asociación entre la PPO y el glaucoma sea intrigante. El tratamiento excesivo de la hipertensión sistémica puede contribuir a la progresión del glaucoma y debe considerarse en algunos casos (por ejemplo, empeoramiento de un glaucoma aparentemente bien tratado).

 

Otras afecciones asociadas
La apnea del sueño, los trastornos tiroideos, la hipercolesterolemia, la migraña, la presión baja del líquido cefalorraquídeo y el fenómeno de Raynaud se han identificado en uno o más estudios como posibles factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma. Se requiere más investigación para, Aclarar la importancia de estas afecciones en pacientes con GPAA y su relación con el glaucoma, si la hubiera.

Pronóstico y tratamiento
La mayoría de los pacientes con GPAA conservan una visión útil durante toda su vida. Los pacientes con mayor riesgo de ceguera son aquellos que presentan pérdida del campo visual en el momento del diagnóstico.

Se ha demostrado que el tratamiento con medicamentos tópicos, cirugía láser, cirugía incisional o una combinación de estos para reducir la PIO reduce significativamente el riesgo de progresión glaucomatosa.
Los pacientes con disminución sintomática de la función visual (p. ej., agudeza visual inferior a 20/40, daño grave del campo visual, disminución de la sensibilidad al contraste) pueden ser derivados a un especialista en rehabilitación visual.

Sospechoso de glaucoma
Un sospechoso de glaucoma se define como un individuo que presenta una o más de las siguientes características:

• Una apariencia del nervio óptico o de la capa de fibras nerviosas sugestiva de glaucoma en ausencia de un defecto del campo visual.

• Un defecto del campo visual sugestivo de glaucoma en ausencia de una anomalía glaucomatosa del nervio óptico correspondiente.

• Antecedentes familiares de glaucoma en un familiar de primer grado.

• Presión intraocular elevada sin evidencia de daño del nervio óptico.